La Sindrome Metabolica

Nella maggior parte delle visite effettuate negli ambulatori di medicina generale, il medico concentra la sua attenzione su dati clinici conclamati, riscontrabili da analisi di laboratorio, con sintomatologia chiaramente riconoscibile. Altri sintomi quali stanchezza e affaticamento cronico non alleviati dal sonno, alterazioni del tono dell’umore, disturbi dell’apparato gastrointestinale, sindromi dolorose aspecifiche quali emicranie o dolori osteoarticolari lievi, sono talvolta sottovalutati.
 
Tali condizioni sono chiamate, nella letteratura anglosassone, “sintomi vaghi ed aspecifici ed identificati con l’acronimo “MUS” (Medically Unexplained Symptoms). Fra i più importanti, oltre a quelli menzionati, possiamo riportare:
 
● difficoltà di concentrazione o calo della memoria;
 
● sonnolenza persistente durante la giornata;
 
● disturbi della sfera sessuale;
 
● insonnia o risvegli notturni;
 
● ansia e irritabilità;
 
● sbalzi di umore con depressione clinicamente non ben inquadrata;
 
● abbassamento delle difese immunitarie con frequenti patologie influenzali;
 
● sensazione generale di stanchezza;
 
● aumento del battito cardiaco a riposo;
 
● affezioni dermatologiche aspecifiche;
 
● disfunzioni gastrointestinali come acidità, nausea, gonfiore addominale, stipsi, colite.
 
La manifestazione dei MUS nei pazienti della medicina generale è sempre più frequente e sono state rilevate le difficoltà sia nella diagnosi sia nell’approccio terapeutico verso questi disturbi. Inoltre, a tali sintomi, sono spesso associate alterazioni della pressione arteriosa (ipertensione), aritmie cardiache, alterazioni del metabolismo degli zuccheri (glicemia alta), dislipidemie (colesterolo, LDL e trigliceridi alti), elevati livelli di acido urico, disfunzioni della tiroide con frequente ipotiroidismo, sovrappeso ed obesità.
Nei casi in cui l’alterazione è ben documentata da analisi di laboratorio o da diagnostica strumentale, viene di solito trattata singolarmente, con terapie mirate al singolo disturbo. Terapia antipertensiva, ipoglicemizzante, con statina tanto per citarne alcune. Tali terapie, spesso con fastidiosi effetti collaterali, tendono a rendere cronico il disturbo senza eliminarne l’eventuale causa.
 
Negli ultimi anni la comunità scientifica ha proposto di raggruppare buona parte di queste disfunzioni nel complesso quadro clinico della Sindrome Metabolica.
 
La Sindrome Metabolica è diagnosticata dalla scolastica medica quando, in un soggetto, sono presenti almeno tre dei fattori di rischio qui elencati (metodo clinico NCEP/ATP III 2001 modificato dall’IDF, International Diabetes Federation, 2005): 
 
● elevata quantità di tessuto adiposo addominale: girovita ≥ di 90 cm nell’uomo, ≥ di 80 cm nella donna; in particolare rapporto vita/fianchi ≥ 0,90 nell’uomo, ≥ 0,85 nella donna;
 
● elevati livelli di colesterolo associati a un valore basso di HDL (“colesterolo buono”): HDL ≤ di 40 mg/dl nell’uomo, ≤ di 50 mg/dl nella donna;
 
● elevati livelli di trigliceridi: ≥ di 150 mg/dl;
 
● elevati valori di pressione arteriosa: superiore a 130/85 mmHg o presenza di terapia antipertensiva;
 
● elevati livelli di glicemia: glicemia a digiuno superiore a 100 mg/dl o presenza di terapia ipoglicemizzamte.
 
La Sindrome Metabolica è in progressivo aumento nei paesi industrializzati. E’ stato stimato che, nella fascia di età che va dai 40 ai 50 anni, il 20-25% dei soggetti presenta Sindrome Metabolica. Tale percentuale cresce fino al 30-35% oltre i 50 anni di età.
 
 

Incidenza Sindrome Metabolica nelle varie Fasce di Età (studio Brunico).

In corso di Sindrome Metabolica aumenta notevolmente il rischio di contrarre malattia (3 volte superiore nei 10 anni a venire). Inoltre è emerso che nella donna la Sindrome Metabolica, seppur meno frequente, conferisce un rischio di malattia molto più elevato rispetto agli uomini.
 
 
 Sindrome Metabolica e Incidenza Rischio Malattia (studio Kuopio).
 
La comunità scientifica concorda inoltre nel ritenere che in un soggetto con Sindrome Metabolica, diagnosticata con i criteri sopra menzionati, si osserva, pressoché in tutti i casi, una variazioni del peso corporeo non associata a modifiche delle abitudini alimentari, con accumulo di grasso a livello viscerale, manifestazioni di gonfiori alle gambe con fragilità capillare e varicose, sviluppo di cellulite, sovrappeso e obesità.
 
A tale proposito risulta particolarmente interessante lo Studio di Brunico, un importante ricerca epidemiologica effettuata su più di 1000 persone, sia uomini sia donne, per un periodo lungo più di 20 anni. In questo studio si evidenzia che i soggetti con Sindrome Metabolica si differenziano dai soggetti “sani”, almeno nella fase iniziale, solo per un aumento di peso ed un elevato Indice di Massa Corporea (IMC) e per un ridotto livello di attività fisica.
 
Aumento di peso e sedentarietà sono il primo segnale d’insorgenza di Sindrome Metabolica.
 
D’altronde che l’aumento di peso sia associato all’aumento del rischio di contrarre malattia è ben documentato già da molti anni dall’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità).
 
Indice di Massa Corporea e Rischio Malattia.
 
E’ stato stimato che sovrappeso, obesità e soprattutto accumulo di grasso nella zona viscero-addominale, sono responsabili del 35% degli eventi di cardiopatia ischemica, del 55% delle malattie ipertensive associate a ipercolesterolemia e dell’80% dei casi d’insorgenza di diabete di tipo II.
 
 
Obesità e Rischio Malattia.
 
Per approfondire gli eventi fisiopatologici che evolvono in corso di Sindrome Metabolica, lo Studio di Brunico mette in evidenza che in tutti i soggetti con Sindrome Metabolica era presente insulino-resistenza e iperinsulinemia. Da questa e da altre numerosissime evidenze presenti in letteratura, si è convenuto che l’evento fisiopatologico principale che porta all’insorgenza di Sindrome Metabolica, sia l’insulino-resistenza.
 
Per meglio capire cosa sia l’insulino-resistenza e la sua evoluzione in Sindrome Metabolica, si possono prendere come esempio gli eventi fisiopatologici che evolvono nel diabete mellito di tipo II, detto anche diabete alimentare.
 
Il diabete mellito di tipo I è una malattia causata da un’insufficiente produzione di insulina da parte delle cellule beta del pancreas e si manifesta con un aumento della glicemia, trattabile solo con la terapia sostitutiva (iniezione sottocutanea di insulina).
 
Nel diabete mellito di tipo II si verifica invece il paradosso che, a fronte di un’aumentata concentrazione della glicemia ematica, si ha un contemporaneo aumento della produzione di insulina (iperinsulinemia). Questo è dovuto ad una consistente riduzione dell’espressione dei recettori insulinici sulle membrane delle cellule, fenomeno chiamato, appunto, insulino-resistenza. La riduzione dei recettori insulinici (o la diminuzione della loro sensibilità) e la contemporanea iperproduzione di insulina, promossa dall’aumento della glicemia, tende con il tempo a cronicizzarsi, passando da una fase preclinica, che può essere appunto chiamata Sindrome Metabolica (stadio precoce del diabete), al diabete mellito di tipo II vero e proprio, dove l’intervento farmacologico diventa inevitabile e di difficile risoluzione.
 
In altri parole, in corso di insulino-resistenza, si instaura una disfunzione del sistema di regolazione della glicemia con un importante rallentamento del metabolismo del glucosio e ridotta tolleranza ai carboidrati (RTC).
 
Per la diagnosi di insulino-resistenza esistono vari metodi. Il più utilizzato, di facile esecuzione e a basso costo, è l’indice di HOMA-IR che mette in relazione glicemia e insulinemia a digiuno nella seguente formula:
 
 
Calcolo dell’Insulinoresistenza. Un valore tra 0,23 e 2,5 è considerato normale.
 
E’ ben documentato che alti livelli basali di insulina e di glucosio, sempre presenti nell’insulina-resistenza, determinano forte aumento di stress ossidativo con attivazione di fattori di trascrizione con azione pro-infiammatoria. Si instaura in queste condizioni un’infiammazione cronica definita di basso grado. Inoltre, in corso di insulino-resistenza, aumentano i livelli circolanti di acidi grassi liberi (FFA, Free Fatty Acids) che, in uno schema generale di lipotossicità, provocano, da un lato l’attivazione di una classe di molecole anch’esse pro-infiammatorio, dall’altro modificano la molecola substrato del recettore dell’insulina, amplificando l’insulino-resistenza stessa.
 
L’aumento di stress ossidativo e l’instaurarsi di infiammazione cronica di basso grado determina inevitabilmente accumulo di scorie acide nei tessuti (acidosi tissutale).
 
Per concludere, in corso di Sindrome Metabolica, esiste un circuito biologico rappresentato da quattro principali elementi: insulinoresistenza (ridotta tolleranza ai carboidrati), stress ossidativo, infiammazione cronica di basso grado e accumulo di scorie acide nei tessuti. Tale circuito può essere innescato in uno qualsiasi dei quattro elementi e, una volta attivato, è in grado di perpetuarsi e di auto-amplificarsi in modo da instaurare il carattere cronico della malattia, oltre che aumentarne il rischio.
 
 
Circuito Biologico della Sindrome Metabolica.